Aanvraag hulpverlening – EHBO SPIERDIJK

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in dan nemen wij contact met u op.

De velden met een (*) zijn verplichte invulvelden.

Naam aanvrager(*) *

Organisatie

Adres *

Plaats *

Postcode *

Telefoonnummer *0 / 10

E-mailadres *

Naam contactpersoon *

Commerciële organisatie *JaNee

Soort evenement

Datum evenement *

Dag

Maand

Jaar

Evenementen Adres *

Evenementen plaats

Evenementen Postcode

Evenement aanvangsttijd *

Evenement eindtijd *

Doelgroep hulpverlening *DeelnemersPubliek

Verwachte aantal deelnemers *

Binnen of buiten evenementBinnenBuitenBeide

Overige locatie gegevens

EHBO ruimte afgeschermd/afgedektJaNee

AED apparaat aanwezigJaNee

Stromend water aanwezigJaNee

Electriciteit aanwezigJaNee

Communicatiemiddelen aanwezigJaNee

Hulpposten altijd per 2 personen

Aantal Hulpposten nodig

Aard van eventuele letsel(s

Catering is verplicht voor de aanwezige EHBO'ers

Catering verzorgingKoffieTheeFrisdrankmaaltijd

Bijzonderheden of Opmerkingen

Ondergetekende, aanvrager, verklaart kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de voorwaarde en vergoeding hulpverlening.

Plaats *

Datum *

Maand

Dag

Jaar

Naam aanvrager *

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *Ja

LET OP!! de velden met (*) zijn verplichte velden. Na het invullen van alle vragen, dan zullen alle gegevens nog even in beeld komen, ook zal u een e-mail ontvangen met de door u ingevulde gegevens.

Aanvraagformulier hulpverlening